Il tumore della vescica

Le neoplasie vescicali rappresentano il terzo tumore urologico in ordine di frequenza. Esse hanno interessato in passato in prevalenza i lavoratori delle industrie dei coloranti, della gomma e della concia e riconoscono, ai giorni nostri, nel fumo, un fattore fortemente favorente. È, infatti, stimato che il fumo intervenga in almeno il 50% dei tumori vescicali. È tuttavia verosimile che anche altri fattori, quali quelli genetici, abbiano un ruolo nell’origine di questo tipo di tumori.

Tipologie del tumore vescicale

Le neoplasie vescicali possono esser distinte in due categorie principali: non muscolo-invasive (NMI), vale a dire confinate alle porzioni più superficiali della vescica e muscolo invasive (MI).Le prime riguardano l’80-85% dei tumori vescicali, mentre le neoplasie MI si riferiscono alla percentuale rimanente, in cui si ha un’invasione della componente muscolare della vescica. Per le forme NMI è raro che vi possa essere una diffusione del tumore al di fuori della vescica. Questo può, raramente, succedere solo per le forme a più intensa riproduzione cellulare, definite “indifferenziate”.

Le neoplasie MI hanno, al contrario, la tendenza a generare metastasi che possono interessare i linfonodi regionali o altre sedi, in primis le ossa ed il polmone. Tale comportamento deriva dal fatto che i vasi linfatici e sanguigni, situati negli strati intermedi della parete vescicale, possono essere raggiunti dal fronte infiltrativo del tumore, con conseguente migrazione di cellule nel circolo linfatico o nel torrente circolatorio.

Le neoplasie vescicali vengono diagnosticate con la citologia urinaria (l’esame al microscopio delle cellule esfoliate dal tumore presenti nelle urine) e con l’ecografia vescicale che può, in prima istanza, far emergere la presenza di una neoformazione all’interno del viscere. La conferma diagnostica si avrà eseguendo una cistoscopia, nel corso della quale si potrà eseguire la biopsia o – se l’indagine è eseguita in anestesia – la contestuale asportazione del tumore eventualmente presente. Il successivo esame istologico chiarirà la tipologia del tumore. Alcune forme ‘indifferenziate’ e quelle MI richiedono un supplemento di indagini (‘stadiazione clinica’) con l’esecuzione di una TAC o Risonanza Magnetica toraco-addominale ed una scintigrafia ossea.

Per le neoplasie NMI la semplice asportazione endoscopica non garantisce dalla recidiva del tumore che si ripresenterà in un’alta percentuale di casi. È per questo necessario prevenire o ritardare tale evento ricorrendo a periodiche istillazioni endovescicali di agenti chemioterapici o immunoterapici che potranno protrarsi per oltre un anno. Gli agenti chemioterapici non creano abitualmente reazioni generali, mentre gli immunoterapici (quali il BCG, forma attenuata del bacillo tubercolare) possono, in alcuni casi, provocare fenomeni sistemici, quali malessere generale, febbre, brividi. È inoltre necessario che il paziente sia sottoposto, per un certo numero di anni, a periodiche cistoscopie di controllo, da eseguirsi con cadenza stabilita sulla base delle caratteristiche istologiche del tumore e della risposta alla terapia.

Le forme MI richiedono l’asportazione chirurgica della vescica cui si associa l’asportazione della prostata e delle vescichette seminali e, nella donna, dell’utero e degli annessi. È ancora dibattuto se sia opportuno far precedere l’ intervento da alcuni cicli di chemioterapia sistemica. Quest’ultima risulta, infatti, efficace in meno del 10% dei casi trattati e potrebbe, quindi ritardare, inutilmente, il trattamento chirurgico in un’elevata percentuale di pazienti. In presenza di tumori meno aggressivi e di condizioni generali del paziente non ottimali,  è talora proponibile un trattamento conservativo della vescica che associ, alla rimozione endoscopica aggressiva del tumore, una chemio-radioterapia.

La neoplasia vescicale è un tumore aggressivo che potrebbe ripresentarsi, dopo l’intervento, in forma sistemica o come recidiva locale, in un numero non trascurabile di casi. È, quindi, necessario che il paziente venga sottoposto a controlli clinici con cadenza almeno semestrale. Oltre agli esami del sangue e delle urine, sono richiesti una TAC o una Risonanza Magnetica di torace e addome e, in caso di sospetto clinico specifico, una scintigrafia ossea.

La presenza di sangue nelle urine (ematuria) è il segno più frequentemente associato ad una neoplasia vescicale. Essa può accompagnarsi alla necessità di urinare frequentemente, a bruciori minzionali e a spasmi vescicali, sintomi che, tuttavia, possono essere indicativi anche della presenza di un’infezione urinaria. È, quindi, necessario escludere questa seconda diagnosi, eseguendo un esame delle urine con urino cultura, prima di avviare un’iter di esami specifico per il tumore vescicale. È pure importante che un’infezione urinaria che si associ ai sintomi sopra descritti, venga confermata prima di iniziare una terapia antibiotica che potrebbe, in presenza di tumore, ritardarne la diagnosi. Per alcuni pazienti, inoltre, la diagnosi può avvenire incidentalmente, in assenza di sintomi, in corso di un’ ecografia destinata all’esame di altri apparati.

All’asportazione della vescica dovrà necessariamente seguire una deviazione delle urine in un contenitore alternativo. Nella grande maggioranza dei casi si ricorrerà, invece, alle tecniche di ricostruzione della vescica con un tratto di intestino. La neovescica intestinale potrà essere collegata all’uretra, consentendo quindi al/alla paziente di urinare per via naturale sfruttando la spinta della muscolatura addominale, analogamente a quanto avviene per l’ evacuazione dell’ intestino.Nei pazienti anziani e in quelli con deficit cognitivo, la tecnica più praticata è invece l’utilizzo di un breve segmento intestinale, connesso alla cute. Attorno alla stomia cutanea si dovrà applicare, in questi casi, un presidio esterno (sacchettino) destinato alla raccolta delle urine che dovrà essere periodicamente sostituito.Ad analogo presidio si ricorrerà nei rari casi di pazienti con neoplasia avanzata e grave compromissione delle condizioni generali, per i quali lo scarico esterno delle urine verrà realizzato connettendo direttamente gli ureteri alla cute.

Diagnosi

Le neoplasie vescicali vengono diagnosticate con la citologia urinaria (l’esame al microscopio delle cellule esfoliate dal tumore presenti nelle urine) e con l’ecografia vescicale che può, in prima istanza, far emergere la presenza di una neoformazione all’interno del viscere. La conferma diagnostica si avrà eseguendo una cistoscopia, nel corso della quale si potrà eseguire la biopsia o – se l’indagine è eseguita in anestesia – la contestuale asportazione del tumore eventualmente presente. Il successivo esame istologico chiarirà la tipologia del tumore. Alcune forme ‘indifferenziate’ e quelle MI richiedono un supplemento di indagini (‘stadiazione clinica’) con l’esecuzione di una TAC o Risonanza Magnetica toraco-addominale ed una scintigrafia ossea.

Trattamento

Per le neoplasie NMI la semplice asportazione endoscopica non garantisce dalla recidiva del tumore che si ripresenterà in un’alta percentuale di casi. È per questo necessario prevenire o ritardare tale evento ricorrendo a periodiche istillazioni endovescicali di agenti chemioterapici o immunoterapici che potranno protrarsi per oltre un anno. Gli agenti chemioterapici non creano abitualmente reazioni generali, mentre gli immunoterapici (quali il BCG, forma attenuata del bacillo tubercolare) possono, in alcuni casi, provocare fenomeni sistemici, quali malessere generale, febbre, brividi. È inoltre necessario che il paziente sia sottoposto, per un certo numero di anni, a periodiche cistoscopie di controllo, da eseguirsi con cadenza stabilita sulla base delle caratteristiche istologiche del tumore e della risposta alla terapia.

Trattamento chirurgico

Le forme MI richiedono l’asportazione chirurgica della vescica cui si associa l’asportazione della prostata e delle vescichette seminali e, nella donna, dell’utero e degli annessi. È ancora dibattuto se sia opportuno far precedere l’ intervento da alcuni cicli di chemioterapia sistemica. Quest’ultima risulta, infatti, efficace in meno del 10% dei casi trattati e potrebbe, quindi ritardare, inutilmente, il trattamento chirurgico in un’elevata percentuale di pazienti. In presenza di tumori meno aggressivi e di condizioni generali del paziente non ottimali,  è talora proponibile un trattamento conservativo della vescica che associ, alla rimozione endoscopica aggressiva del tumore, una chemio-radioterapia.

Controllo post operatorio

La neoplasia vescicale è un tumore aggressivo che potrebbe ripresentarsi, dopo l’intervento, in forma sistemica o come recidiva locale, in un numero non trascurabile di casi. È, quindi, necessario che il paziente venga sottoposto a controlli clinici con cadenza almeno semestrale. Oltre agli esami del sangue e delle urine, sono richiesti una TAC o una Risonanza Magnetica di torace e addome e, in caso di sospetto clinico specifico, una scintigrafia ossea.

Sintomatologia

La presenza di sangue nelle urine (ematuria) è il segno più frequentemente associato ad una neoplasia vescicale. Essa può accompagnarsi alla necessità di urinare frequentemente, a bruciori minzionali e a spasmi vescicali, sintomi che, tuttavia, possono essere indicativi anche della presenza di un’infezione urinaria. È, quindi, necessario escludere questa seconda diagnosi, eseguendo un esame delle urine con urino cultura, prima di avviare un’iter di esami specifico per il tumore vescicale. È pure importante che un’infezione urinaria che si associ ai sintomi sopra descritti, venga confermata prima di iniziare una terapia antibiotica che potrebbe, in presenza di tumore, ritardarne la diagnosi. Per alcuni pazienti, inoltre, la diagnosi può avvenire incidentalmente, in assenza di sintomi, in corso di un’ ecografia destinata all’esame di altri apparati.

Derivazione delle urine

All’asportazione della vescica dovrà necessariamente seguire una deviazione delle urine in un contenitore alternativo. Nella grande maggioranza dei casi si ricorrerà, invece, alle tecniche di ricostruzione della vescica con un tratto di intestino. La neovescica intestinale potrà essere collegata all’uretra, consentendo quindi al/alla paziente di urinare per via naturale sfruttando la spinta della muscolatura addominale, analogamente a quanto avviene per l’ evacuazione dell’ intestino.Nei pazienti anziani e in quelli con deficit cognitivo, la tecnica più praticata è invece l’utilizzo di un breve segmento intestinale, connesso alla cute. Attorno alla stomia cutanea si dovrà applicare, in questi casi, un presidio esterno (sacchettino) destinato alla raccolta delle urine che dovrà essere periodicamente sostituito.Ad analogo presidio si ricorrerà nei rari casi di pazienti con neoplasia avanzata e grave compromissione delle condizioni generali, per i quali lo scarico esterno delle urine verrà realizzato connettendo direttamente gli ureteri alla cute.