Tumori parenchimali del rene

I tumori del rene rappresentano circa  il 5% dei processi neoplastici nell’uomo e, pur occupando il terzo posto in ordine di frequenza nell’ambito delle neoplasie del sistema genito-urinario, sono tuttavia gravati da una mortalità che li colloca al primo posto nell’ambito delle suddette neoplasie.

La diagnosi di tumore renale è andata aumentando percentualmente negli anni e ciò si deve, in prima istanza, al crescente impiego dell’ecografia per l’inquadramento dei disturbi addominali più svariati. Ciò ha condotto all’identificazione di neoplasie renali, quasi sempre di piccolo volume che non si erano manifestate clinicamente.

I sintomi tradizionali del tumore renale in stadio avanzato, quali debolezza, dimagrimento, dolore o senso di ingombro lombare o addominale ed  emissione di sangue con le urine, sono, pertanto, al giorno d’oggi, rari. Il rilievo di globuli rossi all’esame microscopico delle urine ed uno stato di anemia, pur se lieve, possono, tuttavia, rappresentare elementi di sospetto diagnostico.

Le masse renali di diametro compreso da 2-3 cm, diagnosticate nei soggetti anziani o defedati, possono essere controllate nel tempo con TAC periodiche, attuando una cosiddetta “sorveglianza attiva”.

Un’alternativa alla sorveglianza attiva è rappresentata dalla distruzione termica del tumore, mediante congelamento o riscaldamento della massa ad alte temperature. Questi trattamenti mini invasivi, attuabili per tumori di diametro inferiore ai 3 cm, richiedono la preliminare biopsia della massa, sotto controllo radiologico o laparoscopico ed il successivo inserimento, nel suo contesto, di una sonda  destinata a veicolare l’energia utilizzata. Nei soggetti integri l’asportazione chirurgica del tumore rimane, tuttavia, la soluzione più efficace

Due orientamenti si sono affermati, ai giorni nostri, nella chirurgia dei tumori renali. Essi riguardano, in primo luogo, la tecnica dell’intervento (che è quasi sempre laparoscopica o robotica) ed in secondo luogo la strategia chirurgica che è, tranne in rari casi, orientata alla rimozione del solo tumore, piuttosto che all’asportazione del rene.

Studi comparativi hanno, infatti, documentato che laparoscopia e robotica sono paragonabile alla chirurgia aperta per quanto attiene alla radicalità chirurgica, ma è di gran lunga preferibile rispetto a questa sul piano delle perdite di sangue intraoperatorie, delle complicanze chirurgiche e della durata della degenza.D’altro canto la conservazione del rene ha, in prospettiva, una ricaduta positiva, non solo sul piano del mantenimento della funzione renale complessiva, ma anche su quello della durata della vita del paziente.L’intervento chirurgico tradizionale è riservato attualmente solo alle masse più voluminose o a quelle che si estendano ai grossi vasi addominali, quali la vena cava inferiore o, addirittura, al cuore.

Nonostante la diagnosi precoce ed il progressivo perfezionamento delle tecniche chirurgiche, la mortalità complessiva e quella specifica per neoplasia, relativa ai pazienti operati per tumore renale, è in incremento. Questi dati potrebbero far presumere che, fino ad ora, siano stati trattati in prevalenza tumori biologicamente miti che difficilmente avrebbero influenzato la sopravvivenza dei pazienti affetti.

È, inoltre, possibile che tra i pazienti operati vi sia un numero crescente di soggetti  anziani e fragili, in cui l’aspettativa di vita è limitata e la presenza di altre infermità  abbrevia  la sopravvivenza.Se, infatti, il volume della neoplasia, maggiore o minore di 4 cm di diametro, rappresenta, complessivamente, un fattore negativo sul piano della mortalità a 5 anni, con valori intorno al 5% circa nel primo caso e del 20% circa nel secondo, nei soggetti di età superiore a 70 anni la mortalità si colloca intorno al 30%, indipendentemente dalle dimensioni del tumore.

Nei  casi di tumore renale che si estenda ai vasi del torace o al cuore, l’intervento deve essere eseguito in collaborazione con il cardiochirurgo e con l’utilizzo della circolazione extracorporea, al fine di evitare la migrazione del trombo o di una parte di esso nel circolo polmonare.

L’equipe vicentina ha, per prima, applicato a questo tipo di chirurgia, un sistema di drenaggio sotto vuoto del sangue venoso, grazie al quale non è necessario procedere, come è consuetudine, all’interruzione dell’attività cardiaca e all’ipotermia (abbassamento indotto della temperatura corporea).Vengono in tal modo evitati i potenziali danni a carico del sistema nervoso, immunitario e sanguigno.

La vicinanza della neoplasia con i vasi del rene, rende talora problematico l’approccio chirurgico, quando questo sia finalizzato alla conservazione dell’organo. È questo il caso delle neoplasie di piccole dimensioni che si sviluppano all’interno del seno renale che rappresenta la porta d’ ingresso dei vasi sanguigni e linfatici al rene. Di recente sono state sviluppate delle tecniche  con l’utilizzo di un sistema  a fluorescenza per l’identificazione durante l’intervento, condotto con tecnica robotica o laparoscopica, dei piccoli vasi sanguigni tributari della massa.

A Vicenza è stata messa a punto una tecnica che prevede, per le situazioni più complesse, l’espianto laparoscopico dell’organo, l’asportazione del tumore su banco con l’utilizzo del microscopio operatore e l’autotrapianto del rene “ripulito” dalla neoplasia, sfruttando una piccola incisione praticata di lato sulla parte inferiore dell’addome.

Questo approccio, utilizzato in 5 casi selezionati, mette 3 tipi di tecnica, laparoscopiamicrochirurgia e trapianto di rene al servizio del paziente.

Trattamento

Le masse renali di diametro compreso da 2-3 cm, diagnosticate nei soggetti anziani o defedati, possono essere controllate nel tempo con TAC periodiche, attuando una cosiddetta “sorveglianza attiva”.

Un’alternativa alla sorveglianza attiva è rappresentata dalla distruzione termica del tumore, mediante congelamento o riscaldamento della massa ad alte temperature. Questi trattamenti mini invasivi, attuabili per tumori di diametro inferiore ai 3 cm, richiedono la preliminare biopsia della massa, sotto controllo radiologico o laparoscopico ed il successivo inserimento, nel suo contesto, di una sonda  destinata a veicolare l’energia utilizzata. Nei soggetti integri l’asportazione chirurgica del tumore rimane, tuttavia, la soluzione più efficace

Tecnica chirurgica

Due orientamenti si sono affermati, ai giorni nostri, nella chirurgia dei tumori renali. Essi riguardano, in primo luogo, la tecnica dell’intervento (che è quasi sempre laparoscopica o robotica) ed in secondo luogo la strategia chirurgica che è, tranne in rari casi, orientata alla rimozione del solo tumore, piuttosto che all’asportazione del rene.

Studi comparativi hanno, infatti, documentato che laparoscopia e robotica sono paragonabile alla chirurgia aperta per quanto attiene alla radicalità chirurgica, ma è di gran lunga preferibile rispetto a questa sul piano delle perdite di sangue intraoperatorie, delle complicanze chirurgiche e della durata della degenza.D’altro canto la conservazione del rene ha, in prospettiva, una ricaduta positiva, non solo sul piano del mantenimento della funzione renale complessiva, ma anche su quello della durata della vita del paziente.L’intervento chirurgico tradizionale è riservato attualmente solo alle masse più voluminose o a quelle che si estendano ai grossi vasi addominali, quali la vena cava inferiore o, addirittura, al cuore.

Dati di sopravvivenza

Nonostante la diagnosi precoce ed il progressivo perfezionamento delle tecniche chirurgiche, la mortalità complessiva e quella specifica per neoplasia, relativa ai pazienti operati per tumore renale, è in incremento. Questi dati potrebbero far presumere che, fino ad ora, siano stati trattati in prevalenza tumori biologicamente miti che difficilmente avrebbero influenzato la sopravvivenza dei pazienti affetti.

È, inoltre, possibile che tra i pazienti operati vi sia un numero crescente di soggetti  anziani e fragili, in cui l’aspettativa di vita è limitata e la presenza di altre infermità  abbrevia  la sopravvivenza.Se, infatti, il volume della neoplasia, maggiore o minore di 4 cm di diametro, rappresenta, complessivamente, un fattore negativo sul piano della mortalità a 5 anni, con valori intorno al 5% circa nel primo caso e del 20% circa nel secondo, nei soggetti di età superiore a 70 anni la mortalità si colloca intorno al 30%, indipendentemente dalle dimensioni del tumore.

Situazioni complesse

Nei  casi di tumore renale che si estenda ai vasi del torace o al cuore, l’intervento deve essere eseguito in collaborazione con il cardiochirurgo e con l’utilizzo della circolazione extracorporea, al fine di evitare la migrazione del trombo o di una parte di esso nel circolo polmonare.

L’equipe vicentina ha, per prima, applicato a questo tipo di chirurgia, un sistema di drenaggio sotto vuoto del sangue venoso, grazie al quale non è necessario procedere, come è consuetudine, all’interruzione dell’attività cardiaca e all’ipotermia (abbassamento indotto della temperatura corporea).Vengono in tal modo evitati i potenziali danni a carico del sistema nervoso, immunitario e sanguigno.

La vicinanza della neoplasia con i vasi del rene, rende talora problematico l’approccio chirurgico, quando questo sia finalizzato alla conservazione dell’organo. È questo il caso delle neoplasie di piccole dimensioni che si sviluppano all’interno del seno renale che rappresenta la porta d’ ingresso dei vasi sanguigni e linfatici al rene. Di recente sono state sviluppate delle tecniche  con l’utilizzo di un sistema  a fluorescenza per l’identificazione durante l’intervento, condotto con tecnica robotica o laparoscopica, dei piccoli vasi sanguigni tributari della massa.

Microchirurgia extracorporea e autotrapianto

A Vicenza è stata messa a punto una tecnica che prevede, per le situazioni più complesse, l’espianto laparoscopico dell’organo, l’asportazione del tumore su banco con l’utilizzo del microscopio operatore e l’autotrapianto del rene “ripulito” dalla neoplasia, sfruttando una piccola incisione praticata di lato sulla parte inferiore dell’addome.

Questo approccio, utilizzato in 5 casi selezionati, mette 3 tipi di tecnica, laparoscopiamicrochirurgia e trapianto di rene al servizio del paziente.