Andrea Tasca - miodottore.it

Il tumore della prostata

Epidemiologia

Il tumore della prostata è il primo tumore in ordine di frequenza nell’uomo. Esso riguarda circa il 30% delle neoplasie della popolazione maschile equiparandosi quindi al tumore del seno nella donna. Rispetto a quest’ultima neoplasia esso manifesta tuttavia una minore invasività.

 Il picco di diagnosi per il tumore prostatico si è avuto all’inizio degli anni ’80. In tale data  è stato introdotto nella pratica clinica il dosaggio nel sangue di una sostanza, conosciuta come PSA (prostatic specific antigen) che rappresenta un enzima prodotto quasi esclusivamente dalla prostata con la funzione di fluidificare lo sperma. Il suo innalzamento nel sangue ha luogo quando si manifesti un’alterazione della struttura delle cellule della ghiandola prostatica, quale si ha a seguito di un trauma, di una cistoscopia o di un processo infiammatorio o neoplastico. Esso è pertanto un indicatore aspecifico di tumore.

A riprova di ciò, un tumore prostatico è potenzialmente presente nel 15-17% dei soggetti che presentino valori di PSA compresi tra 0 e 4 ng/ml indicati da molti laboratori come normali. Per contro valori del marcatore compresi tra 4 e 10, considerati patologici, il tumore prostatico è diagnosticato solo nel 25-30% dei soggetti.

Trattamento

Il tumore prostatico va trattato in base alla sua pericolosità, espressa da una classe di rischio, basso, medio o elevato calcolata sulla base del valore del PSA e degli esiti della biopsia.

Il tumore “a basso rischio” può, in alternativa alla cura, essere monitorato con prelievi trimestrali del PSA e biopsia annuale, attuando una cosi detta “sorveglianza attiva”. Questo tipo di approccio consente di evitare, soprattutto ai pazienti in condizioni cliniche non ottimali, trattamenti aggressivi per tumori che non li richiedano, in quanto biologicamente miti. Il trattamento radicale verrà proposto ai pazienti "sorvegliati" solo in caso di peggioramento degli indici monitorati. Le casistiche pubblicate relative alla “sorveglianza attiva” hanno riportato una mortalità per tumore inferiore all’1% dopo 8 anni.

Nei casi rimanenti si procederà, se il tumore non è progredito oltre la ghiandola prostatica, ad un trattamento chirurgico o radiante. L’approccio chirurgico tradizionale ha perso terreno, negli ultimi anni, a favore delle tecniche laparoscopiche e robotiche che sono gravate da minori perdite intraoperatorie di sangue, da una più rapida ripresa delle occupazioni da parte del paziente e da migliori risultati sul piano del recupero della continenza urinaria e della potenza sessuale.  Le tecniche per la preservazione della potenza (“nerve sparing”) sono, tuttavia, idealmente impiegate solo in caso di tumori a basso rischio nei soggetti giovani, in cui la potenza sessuale sia pienamente conservata.

 

 

Diagnosi

 Il PSA rappresenta, a tutt’oggi, lo strumento diagnostico più   impiegato per l’identificazione del tumore della prostata, affiancato in questo dall’esplorazione rettale. È compito dell’urologo interpretare il valore del marcatore, rapportandolo all’età del paziente, alla variazione della sua concentrazione nel tempo e al volume della prostata calcolato ecograficamente. Di utilità diagnostica sono, inoltre, il rapporto tra la quota libera del PSA e quella legata alle proteine del sangue, pur se questo parametro non rappresenta un elemento diagnostico decisivo e la familiarità per tumore prostatico.

La diagnosi definitiva è ottenuta con la biopsia della prostata che viene eseguita attraverso il retto o il perineo, sotto guida ecografica. Per ogni biopsia vengono prelevati un minimo di 8-12 campioni di tessuto, secondo uno schema predefinito. Il numero dei prelievi può salire fino a 24 (‘biopsia di saturazione’) qualora vi sia il sospetto di tumore non ostante la negatività di una precedente biopsia.

La decisione di eseguire un’ulteriore biopsia può maturare alla luce del valore elevato del PCA3, un esame sofisticato eseguito sulle urine del paziente dopo massaggio prostatico, il cui costo non appare giustificato  dalla precisione delle informazioni fornite . Più promettente sembra essere la determinazione del ‘phi’, calcolato in base al dosaggio nel sangue di un precursore del PSA (2-proPSA).

Diagnosi radiologica

Gli esami ecografici e radiologici, in primis l’ecografia transrettale, possono considerarsi sostanzialmente inutili ai fini della diagnosi. Recentemente, tuttavia, il perfezionamento delle tecniche applicate alla Risonanza Magnetica ha portato ad identificare, in un’alta percentuale,  i noduli tumorali all’interno della prostata. Tale indagine va, tuttavia, riservata a casi selezionati, in ragione dei costi elevati dell’indagine e della limitatezza delle casistiche.

La Risonanza Magnetica o la TAC sono impiegate, assieme alla scintigrafia ossea, per la stadiazione dei tumori aggressivi o in stadio avanzato, al fine di identificare la presenza di metastasi ai linfonodi o allo scheletro. Una potenzialità diagnostica rilevante ha, inoltre, la Pet-TAC con colina, eseguita in medicina nucleare. La colina è un tracciante (isotopo) che si fissa alle sedi in cui il metabolismo cellulare è più intenso, quali quelle tumorali. Questo esame è molto utile in caso di sospetta recidiva dopo trattamento radicale del tumore della prostata.

La radioterapia

La radioterapia esterna del tumore prostatico dà risultati sovrapponibili alla chirurgia, soprattutto nei tumori a basso rischio, con un’invasività sensibilmente più contenuta. Nei casi di tumore ad alto rischio, tuttavia, la chirurgia appare superiore soprattutto a lungo termine. La chirurgia ha, inoltre, il vantaggio di fornire la piena conoscenza della malattia che deriva dall’esame istologico sulla prostata e sui linfonodi asportati.

 La radioterapia può essere condensata in 4-5 sedute, grazie all’impiego del ‘Cyber knife’, un macchinario di cui dispongono pochi centri in Italia che consente, grazie ad un programma computerizzato, di colpire la prostata con le radiazioni con una precisione pressoché assoluta, minimizzando il rischio di danni al retto e agli altri tessuti circostanti. La condensazione delle radiazioni in poche sedute dovrebbe, inoltre, risultare più efficace, per questo tipo di tumore, rispetto al trattamento tradizionale che ne richiede circa 25. Oltre a ciò, le sedute di radioterapia tradizionale subiscono inevitabili interruzioni  a causa delle festività.

I tumori localmente avanzati o metastatici, non sono abitualmente operabili e andranno trattati con radioterapia e ormonoterapia. Il tumore prostatico è sensibile all’azione degli ormoni maschili (androgeni), in primis il testosterone e l’uso di farmaci antiandrogeni rappresenta il fondamento  della terapia palliativa di questo tumore.

L’equipe urologica di Vicenza pratica di routine interventi di prostatectomia radicale laparoscopica e  dispone del “Cyber knife” gestito dalla locale Unità Operativa di Radioterapia. Nel corso di meeting settimanali vengono discussi i casi di interesse oncologico, con radioterapia ed oncologo così da attuare un approccio multidisciplinare alla malattia.

Il Cyber Knife, il nuovo sistema di trattamento di radiochirurgia per i tumori inoperabili ha una precisione massima, con margini di lavoro che si misurano in decimi di millimetro. Senza causare dolore al paziente si possono trattare lesioni tumorali primitive e secondarie anche intra ed extracraniche, dalle ossa ai polmoni, dalla prostata al pancreas.